Affermage dans le système de sante, au niveau du district sanitaire, versus zone sanitaire : Enjeux et organisation éligible

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Santé

Publié le lundi 31 octobre 2016 | Matin libre

© Autre presse par DR
Centre national hospitalier universitaire (CNHU)
Le plus grand hôpital du Bénin.

Les contours du choix de l’affermage comme modèle de contrat

Je trouve qu’avec les récentes décisions de l’assemblée nationale et du gouvernement, intervenues les 12, 13 et 19 octobre 2016, le pays est en train de faire un bond remarquable dans le paramétrage des outils devant nous conduire à la fois, à la croissance et à la protection sociale. Ces deux notions, croissance et protection sociale n’étant pas nécessairement antagonistes.

En effet, on a assisté au vote de la loi sur le partenariat public-privé, à sa promulgation immédiate puis à l’orientation vers la contractualisation dont les projets d’affermage de trois hôpitaux de zones sanitaires, versus hôpitaux de district sanitaires (Djidja, Covè, Djougou), en constituent une forme.

Je cite à ce propos, les termes de ces décisions. Le « Conseil a autorisé le principe d'un appel d'offre visant à mettre lesdits hôpitaux en service, par affermage. A cet effet, le Ministre de l'Economie, des Finances et le Ministre de la Santé ont été instruits, chacun en ce qui le concerne, de prendre les dispositions nécessaires pour finaliser le processus de mise en affermage. Il leur a été par ailleurs, demandé de conduire la sélection des opérateurs privés dans le respect des textes et procédures en vigueur, en vue de garantir une meilleure gouvernance des hôpitaux concernés. »
Malgré les réactions vives exprimées contre cette décision, je crois qu’il y a des raisons de commencer à baliser le chemin en vue de réaliser les conditions optimales pour tenter de sortir le pays de l’embarras à aborder la question des choix obligatoires du secteur, après la proclamation de la libéralisation économique comme voie développement.

En général depuis lors, nous semblons vivre dans une forme de "néo république bananière" dont la fragilité est continuellement mise en évidence par le Nigéria qui n’a pas tort de privilégier la protection de son économie et ses finances, en ces temps de crise. Cette situation devrait nous faire comprendre que, ces vingt-six dernières années, nous avons survécu en rusant avec les principes établis dans le domaine du développement économique. Il est peut-être recommandable d’y aller "lentement vite".

En effet en mille neuf cent quatre-vingt-dix (1990), le pays a opté pour la libéralisation dans sa forme intégrale. Les programmes portant sur les dimensions sociales du développement, n’ont visé qu’à accompagner la mise en place, en douceur des conditions d’opérationnalisation de l’option de développement libéral. Il me paraît plutôt étonnant, voire inconséquent que la loi sur le partenariat public privé ne soit votée, que vingt-six ans après et que le débat sur la protection sociale ne débute sérieusement que maintenant.

Nous devons intégrer enfin, le temps comme une variable de développement car imaginons nous comment la vie professionnelle, de nombre de nos compatriotes coincés dans le privé est partie en fumée pendant les 26 ans de tergiversations sur une question essentielle. Je pense que le pays est en voie de se remettre en phase avec la réalité car il y a lieu de clarifier l’approche de croissance, bien évidemment en commençant par l’un des chantiers les plus difficiles. Il faut remettre en question les illusions d’hier et construire notre pays sur l’affirmation de nos capacités d’innovation. Car les certitudes d’hier sont ébranlées et on doit pouvoir lier les antinomies entre, d’une part, le domaine de la contingence, du risque, et d’autre part, le domaine des enjeux sociaux de la "Nation".

Il y a plutôt un mérite à mettre, sans plus tarder le cap sur la contractualisation, outil de recherche continue de l’équilibre entre les besoins d’investissement de l’Etat pour la croissance et la part de dépenses sociales pouvant amortir la baisse progressive du niveau de l’activité économique, surtout dans le domaine particulier de la santé où la réduction du pouvoir d’achat de la population peut conduire à la restriction des dépenses de santé et à la baisse de la demande jusqu’au niveau critique de menace sur les indicateurs de santé et le système de santé. Il en est de même pour les autres domaines régaliens de l’Etat.

L’affermage en question, est un type de contractualisation qui est perçu ici, comme la solution pour résoudre la question de l’accessibilité aux hôpitaux de zone de Djidja, Covè et Djougou. Nous sommes ainsi portés à une croisée de chemin où, il faut clarifier des notions aussi vieilles que récentes : le contrat et l’organisation.

Le contrat

Selon le Code civil français, un contrat est "une convention par laquelle une ou plusieurs personnes s'obligent envers une ou plusieurs autres à donner, à faire ou ne pas faire quelque chose". Il (le contrat) ne vaut que par sa nature, le contenu de son arrangement, le processus de sa mise en œuvre, et son suivi. On ne peut donc pas à priori se positionner contre des choix osés, mais aussi logiques que judicieux. Il est néanmoins de bonne règle démocratique que nos dirigeants et l’opinion publique ainsi que le monde scientifique s’accordent que la notion de service public est essentielle car on « "devra aussi" principalement s’attacher à l’organisation et la réalisation d’activités, qui relèvent de l’intérêt général, hors des règles du droit privé et dont l’exécution ne dépendra que des besoins de la population, sans considération de profit, ni de rentabilité ».
La problématique du contrat est au centre des questions de partenariat public privé ; mais elle est aussi d’actualité d’autant plus que les questions de croissance ont conduit à l’exigence de résultats, d’efficience, et de performance. On peut comprendre que le prix Nobel récompensant les micros économistes Olivier Hart et Bengt Holmstoström, a porté sur le développement des contrats axés sur des résultats pertinents par rapport à son objet, afin de garantir les incitations conséquentes ainsi que l’efficience des entreprises innovantes. Les résultats de ces travaux peuvent être exploités dans les mécanismes de contractualisation pour éclairer la compréhension et les attentes des fondements des contrats établis entre « une personne (employeur, client, gouvernement) et un agent au sens large du mot (entreprise privée, employés … etc) ».
Il découle de tout ce qui précède que dans ce contexte de contractualisation et en particulier de l’affermage, il urge alors de définir les contours des modèles contractuels de l’organisation, les plus enclins à s’inscrire dans la vision des soins de santé primaires, des politiques et des stratégies sociales et sanitaires des secteurs concernés.

Les modèles contractuels de l’organisation

L’éclairage est donc à apporter sur la question des modèles contractuels de l’organisation, en particulier les plus à même à affronter l’objet social de l’affermage au Bénin, dans le contexte des secteurs régaliens de l’Etat, car le poids social pesant sur le pays est assez délicat. Le développement qui suit, pourrait nous édifier sur les théories sous-jacentes et la complexité de la problématique en elle-même.

Le champ des sciences de gestion et de l’organisation, demeure encore ouvert voire imprécis. L’émergence de la fonction managériale vers la fin du 19ème siècle, sera accompagnée d’une recherche d’orientation. L’influence de la pensée de Taylor et de Fayol va conduire à une attitude de rationalité, qui débouchera sur une démarche prescriptive ordonnant de manière exogène, des principes de bonne gestion.

C’est ainsi que, de l’élan de ‘’l’organisation scientifique du travail’’, les gestionnaires se confineront dans la planification, l’organisation, le leadership et le contrôle. Renault et Ford traduiront dans les faits, cette prescription avec un certain résultat insuffisant, pour satisfaire aux problèmes que pose le développement des organisations.

March et Simon Herbert, introduiront une démarche endogène, en rupture, visant une compréhension des mécanismes de fonctionnement des organisations et de leurs acteurs. Henri Mintzberg va se fonder sur le rôle du manager sur un trépied, notamment, la question ‘’interpersonnelle, informationnelle et décisionnelle’’. Il déplacera la focalisation classique sur la décision vers la décision économique. Cette approche positionne la question sur l’implication des hommes, à travers leur action et la performance de leurs actions au sein des organisations. L’organisation, forte à la fois des différents courants qui ont prévalu, sera désormais mieux comprise comme un ‘’système social et technique’’ dont la valeur réside dans l’efficacité et l’efficience. Sur cette base, on convient que sous la pression environnementale, une sorte de ‘’génie interne’’ produit des transformations au sein de l’organisation et des informations qui concourent à sa propre connaissance et à la compréhension de ses formes évolutives. On peut en déduire la réalité de production continue de tendances de la pensée sociale, économique et de variantes organisationnelles.

Libéralisme, pratique organisationnelle et modèles.

L’organisation

L’organisation est un objet social contingent à téléonomie, opportuniste, relevant de l’univers privé, qui a une portée marchande. Elle vise constamment l’efficience de son fonctionnement en vue de sa croissance, par la faveur de l’implication de ses parties prenantes. Elle se distingue de l’ordre social établi.

L’Institution qui est la forme représentative de l’ordre établi, est régie par un contrat social, une idéologie, un univers légal (lois et règles pour tous) et la vie politique. Son mode privilégié de fonctionnement est la socialisation, l’obstination, la raison d’État et la coercition. Elle est non contingente, non marchande, et non efficiente.

En considérant ces deux approches résumées, de manière statique, on est tenté de leur conférer à priori, une valeur antagoniste. Du moins théoriquement, organisation et institution ne peuvent se concevoir que dans cette vision antagoniste. Même si l’organisation a l’avantage comparatif d’être plus encline à l’efficience, son essence ontologique, qui est l’institution, requiert l’avantage relatif d’être fortement structurée, sur le principe de la légitimité, que l’environnement social vit comme l’ordre normal des choses.

La dynamique organisationnelle

La pratique organisationnelle ne s’opère pas toujours de manière aussi tranchée. Elle est le lieu de l’émergence de valeurs institutionnelles liées à un certain mode ‘’approprié’’ d’exercice du pouvoir, en son sein et génère d’authentiques formes institutionnelles de l’organisation. Les organisations demeurent néanmoins des entités bien distinctes, privées par essence et à but lucratif. Les différentes nuances fonctionnelles autogérées par la mise en tension constante des organisations, mais qui en respectent les fondements, n’en détermineront que des formes qui finissent par être comprises comme des modèles. L’histoire des organisations a été marquée, à grande échelle, par des faillites qui mettront en évidence, leur déficience intrinsèque de nature éthique et morale. L’insuffisance des approches de solutions (réglementation, politique de responsabilité sociale et développement durable), a conduit à des hypothèses de stratégies de régulation et des projets d’émergence de formes démocratiques de l’organisation, qui vont finalement avoir tendance à restreindre la liberté d’expression favorable à l’optimalisation de la production, reconnue à l’entreprise moderne. De nouvelles formes d’organisation vont naître, du fait que ‘’l’entreprise moderne se faisant démocratique’’ navigue entre conformisme, despotisme, et entropie, à la recherche de son cadre d’efficacité et d’efficience.

La tension démocratique, qui vise la recherche de repositionnement de l’intérêt collectif et l’instauration du contrôle du pouvoir au sein de l’organisation (refus du recours à l’Etat), contribuera à la naissance, des formes organisationnelles d’obédience citoyenne, équitables, justes, morales, et éthiques. Les organisations continueront, dans cette lancée à défendre leur assise ontologique, à travers des courants privilégiant, le contrôle, le changement, le professionnel, les parties prenantes, la fluidité ou en servant tout simplement d’arène politique.

En somme la pensée socio-politique dominante détermine le mode de fonctionnement des structures sociales et influence le type d’organisation de la production. Le courant libéral porté sur les limites de l’action de l’État (respect des libertés individuelles), n’est pas resté stable et le mode d’organisation de la production qui en découle n’est pas resté homogène. Ce mouvement va déteindre sur les principes du libéralisme économique et produire des modèles organisationnels. D’où l’émergence de certains, sous le vocable d’organisations non gouvernementales (Ong), de coopératives, mutuelles, etc. Il reste à voir si on peut aller jusqu’à, concevoir qu’il existe ou qu’il peut se développer, un modèle contractuel de l’organisation.

Hypothèses de naissance d’un "modèle contractuel de l’organisation".

Problématique

Il n’est pas factice d’évoquer l’hypothèse du développement d’un modèle contractuel de l’organisation qui s’interpose entre étatisation et privatisation et trouver son champ d’évolution dans le contexte d’une économie sociale, non maîtrisée d’un côté et peu intéressant d’autre part.

L’environnement des plus faibles de la société, dont l’état se fait garant est une sphère économiquement active du domaine régalien de l’État, mais défendu par des organisations qui s’inscrivent dans la société civile, qui visent à trouver une alternative à la persistance de la défaillance éthique et morale des organisations privées et l’inefficience continue de l’administration publique.

Sur quels fondements réglementaires peuvent-ils se baser pour atteindre cet objectif ? la dérèglementation institutionnelle et le droit des sociétés ? Comment et quels types d’organisations porteraient ce projet ?
Outre la réponse à ces questions, il paraît possible que l’établissement de lien fonctionnel entre les deux antipodes organisationnels ouvre la voie à des formes d’objets sociaux valables.

La liberté contractuelle

Selon le Code civil français, un contrat est "une convention par laquelle une ou plusieurs personnes s'obligent envers une ou plusieurs autres à donner, à faire ou ne pas faire quelque chose".

L'arrangement contractuel concrétise l'objet et la nature des liens établis, en précisant les modalités pratiques de leur exploitation. La mise en œuvre de l’arrangement contractuel est le terme ultime d'une opération de contractualisation. Pour définir un arrangement contractuel, Jean Perrot propose qu’il s’agit d’une ‘’alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s'engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation’’.

L’approche contractuelle n’est pas apparue ex nihilo, dans la sphère de l’économie libérale. Elle en est un fondement. Le postulat était que le libéralisme économique ne pouvait pas se concevoir, si un cadre institutionnel ne garantissait certains droits. Il s’agissait du respect de l’état de droit (Rule of law selon F. Hayec), le respect du droit de propriété (M. Friedman), la liberté du prix, la liberté contractuelle (à mettre en œuvre par le système judiciaire).

Le principe de la contractualisation est donc au sein du libéralisme et la sphère du privé, un acquis, pour les organisations, les personnes libres, mais aussi pour l’État en tant qu’institution et les autres institutions. Le marché est ainsi doté d’un outil légitime qui sera pris en compte par, le droit du travail, le droit des obligations et le droit des affaires pour en assurer la régularisation hors des pouvoirs de l’État.

Ce dispositif prendra naturellement, une place prépondérante, dans les multiples relations d’intérêts et pourra ici, jouer une partition pour que, des organisations privilégiant des valeurs morales éthiques et économiques à la fois puissent naître, tout en étant qu’une forme contractuelle des organisations privées.

Modèle contractuel de l’organisation : potentialités et limites.

En réalité c’est l’inefficience de l’administration publique à assurer la protection sociale, qui a conduit les défenseurs du libéralisme intégral à proposer le transfert de cette compétence au privé. La privatisation est à la fois le transfert de la propriété d’une entité publique vers une entité privée marchande dans le cadre d’une mission sans contrainte ou non (régulation). Elle est en opposition avec l’étatisation relevant de l’instauration par l’état d’un ordre économique de direction.
On se trouve ainsi dans une sorte de bipolarisation qui rappelle la vague des nationalisations ou étatisations (volonté de protection des plus faibles par l’Etat) de la deuxième moitié du 20e siècle et la contrainte à la privatisation liée à la faillite de l’État-Providence vers les années 1980.

Si la non-rentabilité des services publics a justifié le recours aux processus de privatisation (approche libérale ou désinstitutionalisation) à un moment donné, il est à noter qu’elle a fait aussi naître d’autres projets.

La rivalité entre le développement d’une économie publique par l’Etat et son environnement public et para-public et une économie marchande pure, se joue en réalité, autour de la question de la protection sociale des individus.

La réponse du pôle libérale sera le développement d’une politique d’incitation à l’exercice de la responsabilité sociale des entreprises (notion d’entreprise citoyenne) et l’effort de démocratisation interne de la gouvernance des organisations. Les acteurs de l’économie sociale solidaire vont s’interposer entre les promoteurs du business social et des formes organisationnelles assez particulières constituées des organisations non-gouvernementales ou coopératives (Ong, Coop), vont naître comme support.

Ces formes organisationnelles vont fonctionner dans un environnement de manque ou de faiblesse de disponibilité de capitaux propres. Malgré leurs propensions à l’éthique, à la morale, à la protection sociale, elles vont en tirer une certaine dépendance et une certaine obligation de ne pouvoir réaliser leur objet, qu’en servant des causes sociales portées par l’état, les organisations ou des institutions caritatives.

L’opportunité de la liberté contractuelle, de la volonté de maintenir une présence régalienne au sein de la problématique de la protection sociale et le besoin d’expression de l’exercice de la responsabilité sociale des entreprises, vont conduire au partage d’obligations en vue du développement de projets communs d’intérêt public.

Les acteurs de l’économie sociale solidaire deviendront leaders, à cause de leur compétence avérée en business social, même si des dérives ont été regrettées. La concrétisation de multiples formes de partenariat sur ce terrain de l’économie sociale passera par un processus de contractualisation (contrat État-Ong, Organisation-Ong, État-Organisation-Ong).

Il faut noter néanmoins que la contractualisation se développera aussi entre organisation, entre institution, avec des objectifs relevant de secteurs économiques différents. Il faut cependant distinguer, les situations de simples dérèglementations permettant l’exécution de missions totalement privatisées.

Ancrage du modèle contractuel de l’organisation

Il paraît évident qu’un modèle contractuel de l’organisation a émergé sur le terrain de l’économie sociale. Il est la conséquence de la recherche de réponse à la sécurisation de la protection sociale.
Si nous considérons une organisation, en termes de modèle contractuel, sa formalisation renvoie à des enjeux essentiellement privés et à des transferts de propriétés. Elle reposerait sur des principes de régulation, dans la sphère juridique du droit des affaires.

La question implicite de la personnalité juridique, devant s’engager librement pour réaliser et assumer l’objet de l’organisation est donc assurée.

Cette entité juridique peut être une société, une association, une coopérative ou de l’État (ou démembrements sectoriels). Elle assume la responsabilité juridique, civile, et financière que lui confère le contrat librement consenti et signé par les différentes parties engagées, elles-mêmes libres.

Cette liberté contractuelle librement consentie est réglementée en droit des sociétés. Le droit des affaires, assure l’encadrement de l’organisation de la société (ou Ong), l’encadrement du contrat, la sécurité juridique des associés (approbation des comptes, assimilation du dirigeant de fait et du dirigeant statutaire, l’assurance des créanciers…).

Il faut préciser que dans la forme contractuelle force est de montrer que l’entité juridique propriétaire des actifs est clairement identifié, mais n’a pas une voix prépondérante. Car c’est en réalité un point différentiel qui fait que le modèle contractuel de l’organisation a un passif dominé par des biens octroyés (par l’État, les entreprises privées, les dons) à côté d’un faible capital.

La spécificité du modèle contractuel au plan du droit réside dans la possibilité, de fonctionner des régimes contractuels, non fréquentes par ailleurs, en terme de : gestion organisationnelle déléguée, par concession, … dans un contexte de droit privé associatif.

Dans ce contexte, le jeu des acteurs est réduit car les parties prenantes généralement choisies qui sont engagées dans une approche partenariale (déni de share holders, propension à l’éthique, à la justice) ou actionnariale (parties prenantes légitimes et augmentation de la valeur de l’action). Il apparaît ici des acteurs assez singuliers tels que la société civile et la communauté.

L’autonomie d’action est couverte par la sphère privée dans laquelle, l’organisation dans son modèle contractuel évolue. Même si elle implique une structure institutionnelle, dans certains cas, elle est régie par des règles juridiques et non le pouvoir étatique qui n’a alors qu’une position de partenaire. La régulation est assurée par des organes autonomes notamment les conseils d’administration qui sont des organes statutaires. Mais le contrôle externe des activités est peu aisé, du fait de sa légitimité en soi.

La productivité semble être mitigée dans ce modèle organisationnel, même si elle semble s’investir plus sur l’éthique, la justice, l’équité, etc.

En général on observe que le modèle contractuel de l’organisation est un recours privilégié des Ong ou plus précisément des prestataires sociaux. L’approche contractuelle de l’organisation semble trouver un champ propice d’expression, entre l’administration publique et le fonctionnement privé marchand des entreprises, avec comme caractéristiques de mieux s’accommoder des questions de bien-être social et de la santé.

Il repose sur le postulat de capacité d’amélioration de la performance dans le domaine de la productivité sociale, c’est à dire de la création de valeurs économiques, sociales, éthiques, en équité et sans faillir.

Le modèle organisationnel contractuel permet de surfer sur l’espoir de trouver le juste milieu entre l’incapacité ‘’génésique’’ de l’État à créer les valeurs socio-économiques qu’il défend et l’obligatoire course vers l’efficience et la croissance quantitative du privé marchand. Il offre l’opportunité de la démocratisation de la société civile, à travers l’animation d’objets sociaux privilégiant leurs exigences.

Toutefois c’est encore au sein de cet environnement organisationnel que, de nombreuses questions de valorisation salariale, d’abus de biens sociaux, de conflits d’intérêt, difficile à résoudre, ont fait jour. L’analyse des situations montre bien que, l’insuffisance de productivité du secteur de l’économie sociale, finira par en devenir une limite et les modèles organisationnels sociaux, contractuels par excellence, n’auront comme destin que de mourir ou de balancer dans le secteur privé marchant.

En guise de synthèse

Les organisations d’obédience sociale solidaire, sont néanmoins les plus enclines à être celles qui développent des modèles contractuels. Elles ont potentiellement une forte implication d’acteurs sociaux.

Ces modèles contractuels de l’organisation sont caractérisés par une éthique sociale solidaire, opèrent de préférence dans le secteur de l’économie sociale, s’expriment dans un contexte de droit privé associatif, relativisent le profit, privilégient l’équité, s’engagent pour réaliser des missions d’intérêt public, de manière autonome, en accord avec l’État ou des organisations privées.

Ils ont l’inconvénient d’entretenir des relations de dépendance institutionnelles (ni privatisation, ni désengagement, mais politiques contractuelles) et de subordination vis à vis des capitaux privés. Les sphères concurrentielles de ces modèles, sont dénudées. Le contrôle est nuancé par la non-ingérence dans la mise en œuvre du contrat. Ce qui n’offre pas nécessairement des garanties de transparence. L’évaluation interne menée par les acteurs engagés dans la relation contractuelle, qui définit le modèle est quasi impossible. Ils ne disposent pas des moyens de leur régulation.

Le secteur de l’économie sociale n’est pas suffisamment balisé. Il présente des fragilités qui pourraient compromettre les modèles contractuels des organisations qui émergent en son sein. Ces modèles devraient clarifier le cadre de leur performance. Ces modèles contractuels sont porteurs des indices de tentative de reconfiguration allant vers la régénération pure et simple de l’état-providence. Ils peuvent aussi passer de manière transitoire ou définitive vers des modèles organisationnels privés purs et durs.

En définitive la question de la contractualisation, en particulier de l’affermage dans le domaine de la santé, ne sera pas une affaire banale, si nous voulons garantir des chances de succès. Il y aura à faire des choix calculés et la réussite dépendra de l’intelligence du mécanisme contractuel à mettre en place, du partenaire approprié à mobiliser et de la qualité du mécanisme contractuel innovant mis en place. Ce qui suppose que cette question d’affermage est pour le Ministère de la santé, un chantier à ouvrir largement sur les partenaires techniques, la société civile, les chercheurs dans le domaine des techniques économiques de gestion et des systèmes d’organisation.

BIBLIOGRAPHIE REDUITE

1. Yoann Bazin. Note de cours DSY 102, Isor /Bénin . Cotonou Bénin, 2012.

2. Jean Perrot et Eric Roodenbeke, Contractualisation dans les systèmes de santé, 2005, Kharthala.

3. Servais CAPO-CHICHI, la contractualisation en question dans le système de santé, cas de l’hôpital de Menontin, Cotonou Bénin, 2011-2012.

4. Yvon PESQUEUX, La responsabilité Sociale de l’entreprise comme thème de gestion , Programme d’enseignement « Développement des systèmes d’Organisqtion » ISOR, Cotonou, juillet 2009.

5. ENGC Settat, note de cours, Les écoles de pensée en science de l’organisation,

6. http://fr.wikipedia.org/wiki/Sciences_de_gestion

7. http://fr.wikipedia.org/wiki/Lib%C3%A9ralisme_%C3%A9conomique